Solution · 商业保险机构
商业保险支付完整性与医疗费用审核
Payment Integrity（支付完整性）的核心，是确保每一笔理赔支付都基于真实、合理、符合保险责任的医疗费用。衡宇围绕医疗费用、病案与理赔场景，帮助保险机构识别异常并提供专业审核支持。
支付风险
异常支付往往藏在医疗费用细节中
理赔金额由诊疗行为、费用项目、病案信息与保险责任共同决定。欺诈、浪费与滥用（FWA）风险常常表现为单笔金额不高、但总量可观的异常模式。
费用与诊疗不匹配
病案与账单不一致
超出保险责任范围
重复、夸大或分解收费
服务场景
- ·健康险 / 意外险医疗费用审核
- ·异常账单识别与理赔风险分析
- ·医疗费用合理性分析
- ·欺诈、浪费与滥用（FWA）风险识别
- ·人工专业审核、专业复核与数据分析支持
- ·项目外包服务
具体险种、审核类型与服务模式可在商务沟通中进一步确认。
审核方法
数据筛查与专业审核相结合
01
数据筛查
对费用、账单与理赔数据进行规则筛查。
02
规则分析
结合保险条款与医疗规范识别异常模式。
03
病案核验
调取并核验病案信息与费用的一致性。
04
专业审核
医学与理赔专业人员逐项审核判断。
05
复核反馈
复核结论、反馈审核意见与依据。
数据筛查提升效率，专业审核保证判断质量，复核环节保证结论可追溯。
病案信息能力
病案是费用合理性的关键证据
病案信息连接诊疗行为与费用账单，是医疗费用审核中最核心的证据来源之一。
病案与费用一致性核验
对照病案中的诊疗记录核查费用项目与用药合理性。
病案信息调用专利积累
公司拥有“病案信息调用方法、查询端、平台端、系统及存储介质”已授权发明专利（CN113782129B），形成相关流程的技术积累。
医保政策与诊疗规范判断
结合医保支付政策与临床诊疗规范判断费用合理性。
专业审核人员配置
具备医学、医保政策与保险理赔背景的专业审核与复核人员。
已授权专利体现公司在病案信息调用方向的技术积累，具体产品化状态以公司实际业务为准。